Ce formulaire remplace les pièces administratives à remplir à la main. Vous répondez une seule fois, vous déposez vos justificatifs, et il produit un dossier complet à nous renvoyer en une seule pièce jointe. Aucune donnée ne quitte votre ordinateur avant que vous ne nous envoyiez ce dossier.
Les informations du souscripteur du contrat, telles qu'elles figurent sur le KBIS.
Un contrat est mis en place par établissement. Ajoutez autant de lignes que nécessaire : la date d'effet et le collège peuvent différer d'un établissement à l'autre.
Ces coordonnées servent à ouvrir vos accès au portail entreprise de l'assureur et à traiter vos adhésions au quotidien.
Adhésions, radiations, échanges au quotidien — et ouverture de l'accès au portail entreprise.
Un seul vrai choix ici : le niveau de garanties. Le reste, ce sont les modalités du contrat, rappelées pour information. En cas d'hésitation, appelez-nous : nous revoyons tout ensemble avant signature.
| Acte fondateur du régime | |
|---|---|
| Caractère des garanties | |
| Adhésion des ayants droit (conjoint, enfants) | |
| Part salariale précomptée sur le salaire | |
| Paiement des options par le salarié | |
| Fractionnement de la cotisation |
Cette grille remplace le fichier d'affiliation Excel. Les colonnes réservées au cabinet (n° de groupe, date d'adhésion, collège) sont remplies par nos soins à partir de l'étape 1.
Cette étape n'est pas obligatoire pour envoyer votre dossier. Si vous n'avez pas encore de salarié à affilier, ou si vous préférez nous transmettre la liste plus tard, passez à l'étape suivante. Les informations saisies ici ne sont pas enregistrées sur nos serveurs : elles restent dans votre navigateur et ne nous parviennent qu'à l'envoi du dossier.
| Nom * | Prénom * | N° de sécurité sociale * | Clé | Sexe | Naissance * | Mobile | Adresse | CP | Ville | Établissement |
|---|
Dernière étape avant le récapitulatif.
Les cotisations sont appelées par l'assureur Avenir Mutuelle. Les coordonnées saisies ici sont reportées sur le mandat SEPA que vous n'aurez plus qu'à signer.
Votre IBAN n'est pas enregistré sur nos serveurs. Il reste dans votre navigateur jusqu'à l'envoi du dossier : si vous reprenez ce formulaire depuis un autre appareil, il sera à ressaisir.
Formats acceptés : PDF, JPG, PNG. Vos fichiers restent sur votre ordinateur : ils sont simplement listés dans le classeur, et regroupés avec lui si vous choisissez le fichier unique.
Vérifiez, puis générez votre dossier : un classeur Excel regroupant toutes vos réponses, à joindre à votre réponse avec vos justificatifs.
Andréa Premium — courtier en assurance · 01 47 64 92 70 · contact@andrea-premium.fr
Les données saisies servent exclusivement à la passation, la gestion et l'exécution de votre contrat
d'assurance et sont transmises aux assureurs partenaires. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification
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